PROHLÁŠENÍ DODAVATELE 
Prohlášení účastníka zadávacího řízení zadávaného mimo režim zákona č 134/2016 Sb., o zadávání veřejných zakázek, v platném a účinném znění (dále jen „ZZVZ“ nebo „zákon“). 
název veřejné zakázky: 
 
„2. etapa renovace německo-českých hrobek na městském hřbitově v Chabařovicích“

Název zadavatele: 	 	Město Chabařovice 
Sídlo zadavatele: 	 	Husovo náměstí 183, 403 17 Chabařovice 
IČO: 	 	 	 	005556912 
Zastupuje: 	 	 	Mgr. Alena Vaněčková , starostka města 
 
1) IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE ÚČASTNÍKA 		
název fyzické nebo právnické osoby: 	[DOPLNÍ ÚČASTNÍK] 	
sídlo: 	[DOPLNÍ ÚČASTNÍK] 	
IČO/DIČ: 	[DOPLNÍ ÚČASTNÍK] 	
kontaktní osoba: 	[DOPLNÍ ÚČASTNÍK] 	
telefonní spojení/ e-mailová adresa: 	[DOPLNÍ ÚČASTNÍK] 	
účastník je malý nebo střední podnik: 	[ÚČASTNÍK UVEDE ANO nebo NE] 	
účastník využívá poddodavatele: 	[ÚČASTNÍK UVEDE ANO nebo NE] 	
pokud ano, účastník vyplní identifikační údaje poddodavatele vč. názvu, sídla, IČ, části plnění a % podílu na realizaci 	[DOPLNÍ ÚČASTNÍK, je-li relevantní] 	
 
2) NABÍDKOVÁ CENA 		
Nabídková cena v Kč bez DPH 	[DOPLNÍ ÚČASTNÍK] 	
samostatně DPH 	[DOPLNÍ ÚČASTNÍK] 	
NABÍDKOVÁ CENA CELKEM v Kč včetně DPH 	[DOPLNÍ ÚČASTNÍK] 	
 
3) PROHLÁŠENÍ K ZADÁVACÍM PODMÍNKÁM 	
Dodavatel čestné prohlašuje, že  
a)	plně akceptuje zadávací podmínky veřejné zakázky, a to včetně případných vysvětlení, změn nebo doplnění zadávací dokumentace, a nemá k nim žádné výhrady nebo požadavky na upřesnění; 
b)	potvrzuje, že se seznámil se všemi dokumenty obsahujícími zadávací podmínky, a to i v jejich vzájemné souvislosti, shledal je srozumitelné a dostačující pro zpracování nabídky a následné plnění veřejné zakázky. 	
 
4) PROHLÁŠENÍ KE SPOLEČENSKY ODPOVĚDNÉMU ZADÁVÁNÍ VEŘEJNÉ ZAKÁZKY 	
Dodavatel tímto čestně prohlašuje, že 
a)	zajistí legální zaměstnávání, férové pracovní podmínky a odpovídající úroveň bezpečnosti práce pro všechny osoby, které se na plnění veřejné zakázky podílejí. Dodavatel je povinen zajistit splnění tohoto požadavku zadavatele i u svých poddodavatelů. 
b)	zajistí dodržování veškerých právních předpisů vůči svým pracovníkům, zejména odměňování, pracovní dobu, dobu odpočinku mezi směnami, placené přesčasy. Dodavatel se dále zavazuje, že všechny osoby, které se na plnění zakázky budou podílet, jsou vedeny v příslušných registrech, například v registru pojištěnců ČSSZ a mají příslušná povolení k pobytu v ČR.  
c)	jsem povinen zajistit po celou dobu plnění veřejné zakázky sjednání a dodržování smluvních podmínek se svými poddodavateli srovnatelných s podmínkami sjednanými v této smlouvě, a to zejména v rozsahu smluvních pokut i jejich výše, délky záruční doby, splatnosti faktur. Smluvní podmínky se považují za srovnatelné, budou-li smluvní pokuty i jejich výše, délka záruční doby a splatnost faktur shodné jako v této smlouvě. Prodávající je povinen na žádost kupujícího předložit kupujícímu smlouvu uzavřenou se svým poddodavatelem. 
d)	s ohledem na ochranu životního prostředí, se zavazuji k minimální produkci všech druhů odpadů, vzniklých v souvislosti s realizací díla. V případě jejich vzniku bude přednostně a v co největší míře usilovat o jejich další využití, recyklaci a další ekologicky šetrná řešení, a to i nad rámec povinností stanovených zákonem č. 541/2020 Sb., o odpadech, 
e)	zavazuji se, že se v rámci svých vnitřních procesů zavazuje k podpoře firemní kultury založené na motivaci pracovníků k zavádění inovativních prvků, procesů či technologií. Inovací se rozumí uvedení nových nebo podstatně zdokonalených výrobků na trh, uplatňování nového nebo podstatně zdokonaleného způsobu výroby nebo poskytování služeb souvisejících s předmětem veřejné zakázky. 
Za účelem splnění § 6 odst. 4 ZZVZ účastník předloží průměrný počet zaměstnanců v posledních 3 letech, a to v počtu min. 3 osob v pozici zaměstnanců: 	
Rok 	Celkový počet zaměstnanců 	
2020 	[DOPLNÍ ÚČASTNÍK] 	
2021 	[DOPLNÍ ÚČASTNÍK] 	
2022 	[DOPLNÍ ÚČASTNÍK] 	
 
5) PROHLÁŠENÍ ZÁKLADNÍ ZPŮSOBILOSTI 	
Dodavatel čestně prohlašuje, že je způsobilý k plnění veřejné zakázky neboť 	
a)	nebyl v zemi svého sídla v posledních 5 letech před zahájením zadávacího řízení pravomocně odsouzen pro trestný čin uvedený v příloze č. 3 k zákonu č. 134/2016 Sb., o zadávání veřejných zakázek, ve znění pozdějších předpisů, nebo obdobný trestný čin podle právního řádu země sídla dodavatele; k zahlazeným odsouzením se nepřihlíží; je-li dodavatelem právnická osoba, dodavatel čestně prohlašuje, že podmínku dle první věty splňuje jak tato právnická osoba, tak i každý člen jejího statutárního orgánu; je-li členem statutárního orgánu dodavatele právnická osoba, dodavatel dále čestně prohlašuje, že podmínku dle první věty splňuje jak tato právnická osoba, tak i každý člen statutárního orgánu této právnické osoby a osoba zastupující tuto právnickou osobu v statutárním orgánu dodavatele; 
b)	nemá v České republice nebo v zemi svého sídla v evidenci daní zachycen splatný daňový nedoplatek, 
c)	nemá v České republice nebo v zemi svého sídla splatný nedoplatek na pojistném nebo na penále na veřejné zdravotní pojištění, 
d)	nemá v České republice nebo v zemi svého sídla splatný nedoplatek na pojistném nebo na penále na sociální zabezpečení a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti, 
e)	není v likvidaci, nebylo proti němu vydáno rozhodnutí o úpadku, nebyla vůči němu nařízena nucená správa podle jiného právního předpisu, ani není v obdobné situaci podle právního řádu země sídla dodavatele. 
 
6) PROHLÁŠENÍ K PROFESNÍ ZPŮSOBILOSTI 	
Dodavatel čestné prohlašuje, že je profesně způsobilý k plnění veřejné zakázky, neboť: 
a)	je zapsán v obchodním rejstříku, vedeném [DOPLNÍ ÚČASTNÍK] pod sp. zn. [DOPLNÍ ÚČASTNÍK]  
alternativa pro případ zápisu v jiné evidenci: je zapsán v [JINOU EVIDENCI DOPLNÍ ÚČASTNÍK], vedené [DOPLNÍ ÚČASTNÍK] pod sp. zn. [DOPLNÍ ÚČASTNÍK]  
alternativa pro případ, že dodavatel není zapsán v žádné evidenci a právní předpisy takový zápis nevyžadují: není zapsán v obchodním rejstříku či jiné obdobné evidenci a právní předpisy jeho zápis do takové evidence nevyžaduje 
b)	má oprávnění k podnikání v rozsahu odpovídajícím předmětu Veřejné zakázky, zejména příslušné živnostenské oprávnění či licenci k předmětu podnikání [BUDE DOPLNĚNO]; 

7) PROHLÁŠENÍ K TECHNICKÉ KVALIFIKACI  	
Dodavatel čestné prohlašuje, že splňuje podmínky technické kvalifikace, v rozsahu stanoveném v zadávací dokumentaci. 
Za účelem prokázání technické kvalifikace Dodavatel předkládá: 
-	seznam 3 významných stavebních a restaurátorských prací obdobného charakteru za období posledních 3 let, každá o objemu min. 150 000,- Kč včetně DPH, jejichž předmětem je stavební a příp. restaurátorská práce. 

Referenční zakázka č. 1 	
Objednatel  		
		[DOPLNÍ ÚČASTNÍK]	 	
IČO 	 	
Kontaktní osoba objednatele – jméno, funkce, telefon a e-mail (pro ověření reference) 	 	
Cena v Kč včetně DPH 	 	
Doba poskytnutí 	 	
Název akce 	 	
Stručný popis předmětu zakázky 	 	
Referenční zakázka č. 2 	
Objednatel  		
		[DOPLNÍ ÚČASTNÍK]	 	
IČO 	 	
Kontaktní osoba objednatele – jméno, funkce, telefon a e-mail (pro ověření reference) 	 	
Cena v Kč včetně DPH 	 	
Doba poskytnutí 	 	
Název akce 	 	
Stručný popis předmětu zakázky 	 	
Referenční zakázka č. 3 	
Objednatel  		
		[DOPLNÍ ÚČASTNÍK]	 	
IČO 	 	
Kontaktní osoba objednatele – jméno, funkce, telefon a e-mail (pro ověření reference) 	 	
Cena v Kč včetně DPH 	 	
Doba poskytnutí 	 	
Název akce 	 	
Stručný popis předmětu zakázky 	 	
 
		Seznam techniků 	
Jméno technika 				
				[DOPLNÍ ÚČASTNÍK]	 	
Druh autorizace  			(technická nebo inženýrská) 	
Obor autorizace 			 	
 
8) PROKÁZÁNÍ KVALIFIKACE PROSTŘEDNICTVÍM JINÉ OSOBY 	
Prokazuje dodavatel část kvalifikace prostřednictvím jiné osoby? 	[ÚČASTNÍK UVEDE ANO nebo NE]	  	
	(Pozn. Pokud dodavatel uvede variantu „NE“, již v tomto bodě nevyplňuje žádné další informace) 		
IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE JINÉ OSOBY: 	
název fyzické nebo právnické osoby: 	[DOPLNÍ ÚČASTNÍK, je-li relevantní]	 	
			
sídlo: 	[DOPLNÍ ÚČASTNÍK, je-li relevantní]	 	
			
IČO/DIČ: 	[DOPLNÍ ÚČASTNÍK, je-li relevantní]	 	
			
kontaktní osoba: 	[DOPLNÍ ÚČASTNÍK, je-li relevantní]	 	
			
telefonní spojení/ e-mailová adresa: 	[DOPLNÍ ÚČASTNÍK, je-li relevantní]	 	
			
část kvalifikace prokazovaná prostřednictvím jiné osoby: [DOPLNÍ ÚČASTNÍK, je-li relevantní] 	
Pokud dodavatel prokazuje část kvalifikace prostřednictvím jiné osoby / jiných osob, čestně prohlašuje, že je schopen v souladu se zadávací dokumentaci předložit  
a)	doklady prokazující splnění profesní způsobilosti jinou osobou, 
b)	doklady prokazující splnění chybějící části kvalifikace prostřednictvím jiné osoby, 
c)	doklady o splnění základní způsobilosti podle zadávací dokumentace jinou osobou a 
d)	písemný závazek jiné osoby k poskytnutí plnění určeného k plnění veřejné zakázky nebo k poskytnutí věcí nebo práv, s nimiž bude dodavatel oprávněn disponovat v rámci plnění veřejné zakázky, a to alespoň v rozsahu, v jakém jiná osoba prokázala kvalifikaci za dodavatele. 
 
Má se za to, že požadavek podle písm. d) odstavce předchozího je splněn, pokud obsahem písemného závazku jiné osoby je společná a nerozdílná odpovědnost této osoby za plnění veřejné zakázky společně s dodavatelem. Prokazuje-li však dodavatel prostřednictvím jiné osoby kvalifikaci a předkládá doklady podle zadávací dokumentace vztahující se k takové osobě, musí dokument podle písm. d) odstavce předchozího obsahovat závazek, že jiná osoba bude vykonávat dodávky či služby, ke kterým se prokazované kritérium kvalifikace vztahuje. 
Na základě výzvy zadavatele jsem připraven předmětné doklady předložit ve stanovené lhůtě. 	

9) PROHLÁŠENÍ K MEZINÁRODNÍM SANKCÍM  	
Dodavatel čestně prohlašuje, že 
(a)	není Sankcionovanou osobou; nebo 
(b)	neporušuje jakékoli Sankce; 
přičemž pro výše uvedené pojmy kurzívou platí následující definice: 
 
Sankcionovaná osoba“ znamená jakákoli osoba nebo subjekt (aby se předešlo pochybnostem, pojem subjekt zahrnuje, ale není omezen na jakoukoli vládu, skupinu nebo teroristickou organizaci), který je určeným cílem nebo který je jinak předmětem sankcí (včetně, ale nejen, v důsledku toho, že je takový subjekt vlastněn nebo jinak ovládán, přímo či nepřímo, jakoukoli fyzickou nebo právnickou osobou, která je určeným cílem sankcí nebo která je jinak předmětem sankcí). 
„Sankce“ znamenají zákony, předpisy, obchodní embarga nebo jiná omezující opatření týkající se hospodářských nebo finančních sankcí (zejména, ale nikoli výlučně, opatření týkající se financování terorismu) přijatá, spravovaná, prováděná a/nebo vynucená čas od času některým z následujících způsobů: 
(a)	Organizací spojených národů a jakoukoli agenturu nebo osobu, která je řádně jmenována, zmocněna nebo oprávněna Organizací spojených národů k přijímání, správě, provádění a/nebo uplatňování těchto opatření; 
(b)	Evropskou unií a jakoukoli agenturu nebo osobu, která je řádně jmenována, zmocněna nebo oprávněna Evropskou unií k přijímání, správě, provádění a/nebo uplatňování těchto opatření; a 
(c)	vláda Spojených států amerických a jakékoli její ministerstvo, divize, agentura nebo kancelář, včetně Úřadu pro kontrolu zahraničních aktiv (OFAC) ministerstva financí USA, ministerstva zahraničí USA a/nebo ministerstvo obchodu USA. 
 
Střet zájmů 
 	
Dodavatel prohlašuje, že není obchodní společnosti, ve které veřejný funkcionář uvedený v § 2 odst. 1 písm. c) zák. č. 159/2006 Sb., o střetu zájmů, ve znění pozdějších předpisů, nebo jím ovládaná osoba vlastní podíl představující alespoň 25 % účasti společníka v obchodní společnosti, a dále prohlašuje, že takovou obchodní společnosti není ani žádný z jeho poddodavatelů, prostřednictvím kterého Dodavatel prokazuje kvalifikaci. Dodavatel je si vědom, že v případě nepravdivosti uvedeného prohlášení bude za zadávacího řízení vyloučen. 

Za dodavatele [DOPLNÍ ÚČASTNÍK] 
V [DOPLNÍ ÚČASTNÍK], dne [DOPLNÍ ÚČASTNÍK] 

__________________________ [DOPLNÍ ÚČASTNÍK]